Медичний вісник Рівне

Home

МІГРЕНЬ

№2,19 січня, 2007, "МВ"
Мігрень – це хронічне спадкове захворювання, що проявляється періодичними нападами пульсуючого інтенсивного головного болю тривалістю від 4 до 72 годин, односторонньої локалізації, як правило, в лобно-скроневій ділянці, та супроводжується підвищеною чутливістю до світла (фотофобією), до звука (фонофобією), нудотою, іноді – блюванням, вогнищевими неврологічними симптомами.
На мігрень страждають від 3 до 16%, а за даними деяких авторів до 30% населення. При цьому найбільш часто мігрень зустрічається у віці 35-40 років, співвідношення чоловіків і жінок становить 1:2,3 або 2:4.
Останні епідеміологічні дослідження свідчать, що розповсюдженість мігрені серед населення має тенденцію до зростання. Мігрень є однією із найчастіших причин надання невідкладної допомоги вдома та в лікарні, може ускладнюватися інфарктом мозку і мігренозним статусом, які потребують невідкладної стаціонарної допомоги.

Класифікація мігрені

1. Мігрень без аури (проста мігрень)
2. Мігрень з аурою:
2.1. з типовою аурою;
2.2. з тривалою аурою;
2.3. сімейна геміплегічна;
2.4. базилярна (мігрень основної артерії);
2.5. мігренозна аура без головного болю;
2.6. з гострим початком аури
3. Офтальмоплегічна мі-грень
4. Ретинальна мігрень:
4.1.дитячі періодичні синдроми, які можуть бути передвісниками або поєднуватися з мігренню;
4.2. доброякісне пароксизмальне запаморочення у дітей;
4.3. альтернуюча геміплегія у дітей
5. Ускладнення мігрені:
5.1. мігренозний статус;
5.2. мігренозний інсульт.
Основними провокуючими чинниками розвитку нападу мігрені є емоційний стрес, вживання харчових продуктів, які містять у великій кількості тирамін (це шоколад, сир, копченості, цитрусові, червоні вина), фізичне перенавантаження, зміна метеорологічних умов, прийом оральних контрацептивів, нітратів та інших периферичних вазодилятаторів, порушення режиму сну та відпочинку тощо.
«Класична» форма мігрені – мігрень з аурою – становить 25-30%. Клінічна картина цієї форми складається з п’яти фаз.
Перша фаза – продромальна – з’являється за декілька годин до виникнення головного болю, характеризується дисфорією, відчуттям втоми, розбитості, сонливості, підвищеною подразливістю, підвищеною чутливістю до запахів, шуму, яскравого світла, змінами апетиту (булімія чи анорексія), затримкою рідини в організмі.
Друга фаза – аура – супроводжується розвитком осередкових неврологічних симптомів, які тривають не більше 60 хвилин і виникають внаслідок тимчасової гіпоперфузії окремих ділянок мозку.
При офтальмологічній мігрені симптоми аури такі: фотопсія у вигляді блискавичних спалахів, іскор, мигаючих зигзагів та ін.
Ретинальна мігрень – аура у вигляді центральної або парацентральної скотоми, перехідна сліпота на одне або обидва ока.
Офтальмоплегічна мігрень: односторонній птоз, мідріаз, розхідна косина, диплопія.
Геміплегічна мігрень: парези руки, ноги, геміпарези, гемігіпестезії, парестезії.
Базилярна – двобічні розлади зору, амавроз, запаморочення, шум у вухах, дизартрія, атаксія, двобічні парестезії.
Афатична: часткова або повна сенсорна або моторна афазія.
Вестибулярна: системне запаморочення, ністагм.
Мозочкова: порушення статики і ходи, ністагм.
Вегетативна або панічна (за Вейном А.М. 1991р.).
Симптоми панічної атаки – тахікардія, відчуття нестачі повітря, ядухи, емоційно-ефективні розлади: страх смерті, тривога, неспокій.
Не пізніше ніж через 60 хвилин після аури розвивається третя фаза мігрені – больова – може тривати від 4 до 72 годин.
Четверта фаза – розрішення – характеризується поступовим зменшенням головного болю, припиненням блювоти та глибоким сном.
П’ята фаза – відновлення – може тривати від декількох годин до декількох днів. Для неї є характерними підвищена втома, зниження апетиту, поступова нормалізація функціонування сенсорних систем організму, посилення діурезу.
Найбільш часто (75% випадків) зустрічається проста мігрень – мігрень без аури.
Діагностичні критерії мігрені без аури затверджені Міжнародною асоціацією з вивчення головного болю:
А. Наявність не менше 5 нападів, що відповідають потребам Б-Г.
Б. Напад головного болю триває від 4 до 72 годин (без лікування).
В. Головний біль має не менше двох із нижчеперерахованих ознак:
1) одностороння локалізація;
2) пульсуючий характер;
3) помірна або сильна інтенсивність (обмежує або робить неможливою звичайну діяльність);
4) посилюється при виконанні звичайного фізичного навантаження (підйом по сходах, швидка хода, біг);
Г. Біль супроводжується хоча б одним із нижченаведених симптомів:
1) нудота або блювота;
2) світлобоязнь та звукобоязнь.
Доповнення: анамнез, дані фізикального та неврологічного обстежень не виявляють ознак органічного захворювання, здатного імітувати мігрень.

Діагностичні критерії мігрені з аурою

А. Наявність у крайньому разі двох нападів, що мають ознаки пункту Б;
Б. Наявність в крайньому разі 3-х із наступних ознак:
1) один або більше, повністю зворотних симптомів аури, що свідчать про локальну кортикальну і/або стовбурову церебральну дисфункцію;
2) в крайньому разі, один симптом аури розвивається протягом більше 4-х хвилин або 2 і більше симптомів, які розвиваються послідовно один за другим;
3) тривалість симптомів аури не більше 60 хвилин;
4) головний біль розвивається на фоні аури або не пізніше 60 хвилин після її зникнення;
В. Наявність головного болю відповідає характеристикам мігрені без аури. Висока ефективність препаратів ерготаміну і триптану.
Симптоми, наявність яких у пацієнта з мігренню повинна насторожити лікаря, так як вони можуть бути ознаками органічного захворювання мозку:
відсутність зміни «больової сторони», тобто наявність гемікранії протягом декількох років на одній стороні; у пацієнта з мігренню раптом (за короткий час) виникають незвичайні для нього по характеру постійні головні болі; проградієнтно наростаючий головний біль; виникнення головного болю (поза нападом) після фізичного навантаження, сильного потягування, кашлю, сексуальної активності; наявність або поява симптомів у вигляді нудоти, блювоти, температури, стабільної вогнищевої неврологічної симптоматики; поява мігренеподібних нападів вперше після 50 років.
Наявність даних скарг у хворого на мігрень потребує проведення диференціальної діагностики детального неврологічного обстеження з використанням МРТ, КТ головного мозку, церебральної ангіографії.
Нині не існує лабораторних і інструментальних методів, що достовірно підтверджують діагноз мігрені.

Диференційний діагноз

Головний біль при судинній патології. Виникнення сильного пульсуючого головного болю може викликати аневризма церебральних судин і її розрив. Локалізація головного болю при судинних мальформаціях, як і мігрені, часто має гемікранічний характер, а аневризма судин основи мозку може проявлятися клінікою, характерною для офтальмоплегічної форми мігрені.
Нападоподібний головний біль може спостерігатися при гострих порушеннях мозкового кровообігу як геморагічного, так і ішемічного походження. Причиною пульсуючого характеру головного болю є паретична вазодилятація артерій внаслідок зриву процесів ауторегуляції мозкового кровообігу і порушенням венозного відтоку з порожнини черепа.
Артеріальна гіпертензія часто супроводжується головними болями. На фоні раптового підвищення АТ нерідко розвивається приступ пульсуючого головного болю, що нагадує мігрень. Але тоді біль локалізується, як правило, по всій голові, рідше в потилиці, відзначаються зміни на очному дні, гіпертрофія лівого шлуночка на ЕКГ та Ехо-КГ, вказівки в анамнезі на гіпертонічну хворобу в родича.
Гігантоклітинний скроневий артереїт (хвороба Хортона) – належить до групи локальних колагенозів. Частіше зустрічається у людей похилого віку, характеризується дуже сильними одно- або двобічними болями в скроневій, лобній або тім’яній ділянках, що посилюється вночі. При огляді виявляється потовщення скроневих артерій, їх різка болючість при пальпації, відсутність пульсацій, звивистість, гіперемія шкіри над судиною. Відзначається лихоманка, підвищення ШОЕ, підвищення лямбда-глобулінів у крові. В половині випадків спостерігається ураження судин очей, що призводить до сліпоти, амблііопії, паралічу окорухових м’язів. При гістологічному дослідженні визначаються ознаки панартереїту з наявністю гігантських клітин.
Друга форма реґіонарного періартереїту, що локалізується в ділянці печеристого синусу або у верхній очній щілині, є синдром Толоси-Ханта. З мігренню їх об’єднує характер і локалізація болю. Біль, що раптово виникає, зберігається від декількох днів до декількох тижнів. До нього приєднується прогресуюча офтальмоплегія. На відміну від мігрені (офтальмоплегічної форми) клінічна картина доповнюється ураженням відвідного, блокоподібного і І вітки трійчастого нерва, субфібрилітетом, підвищеним ШОЕ, лейкоцитозом. Відзначена висока ефективність глюкокортикоїдної терапії. Можливі рецидиви захворювання.
Тяжкі форми мігрені потрібно диференціювати з пухлинами, інфекційними ураженнями мозку і його оболонок (абсцеси, менінгіти, енцефаліти).
Диференціальний діагноз проводиться також з первинними формами цефалгій:
1. Кластерний головний біль (мігренозна невралгія Гарріса) – характеризується виникненням нападу вимучуючого головного болю, переважно у чоловіків, у ділянці ока, іноді з іррадіацією у лобноскроневу ділянку, вухо, щоку. Біль супроводжується сльозотечею, ринореєю, закладеністю носа, гіперемією кон’юнктиви на гомолатиральній стороні, іноді розвивається синдром Горнера, набряк повік, гіпергідроз у ділянці шкіри лоба або всієї половини обличчя. Напад головного болю виникає серіями, «пучками», по 1-5 разів на добу і, як правило, в один і той же час, частіше вночі. Тривалість нападу болю від 15 до 180 хвилин. Середній вік дебюту хвороби 25-30 років.
2. Хронічна пароксизмальна гемікранія – її з мігренню об’єднує одностороння локалізація головного болю в очно-лобно-скроневій ділянці, іноді пульсуючого характеру, але частіше інтенсивно пекучого, свердлячого характеру. Зустрічається майже виключно у жінок. На відміну від типової мігрені тривалість пароксизму невелика і становить 10-40 хвилин, але частота нападів може сягати 10-20 на добу. Іноді супроводжується сльозотечею, почервонінням ока, закладеністю носа. Відзначається висока ефективність при застосуванні індометацину.
3. Епізодичний головний біль напруги – менша інтенсивність, як правило, двостороння локалізація, не стільки яскрава пароксизмальність перебігу, відсутність нудоти, блювоти і не посилюється при рутинному фізичному навантаженні.
4. Локальний головний біль, що імітує мігрень:
напад глаукоми; патологія додаткових пазух носа, орбіти; патологія скронево-нижньощелепного суглоба (синдром Костена), можуть провокувати головний біль параорбітально-скроневої локалізації.
5. Цервікогенний головний біль, що виникає внаслідок спондилогенної патології – біль по задній поверхні шиї, частіше з іритацією на потиличну, іноді скронево-орбітальну частину голови. Провокуючий фактор виникнення болю – статичне або динамічне навантаження на шийний відділ хребта. Об’єктивно виявляється напруга і болючість м’язів шиї, надпліччя, обмеження рухомості шийного відділу хребта; рентгенологічно-деформуючий артроз, остеохондроз ШВХ, аномалія розвитку атланто-окципітальної ділянки.
6. Синдром Барре-Льеу – задній шийний симпатичний синдром. Напад характеризується односторонніми головними болями, що виходять з потилиці, запамороченням, зоровими і слуховими галюцинаціями, вимушеним положенням голови та шиї; іноді відзначаються парестезії у верхніх кінцівках і м’язова слабкість у них. Типово, що напад викликається і купірується певними положеннями голови. Відзначається болючість остистих відростків шийних хребців, гіпо- або гіпералгезія шкіри в ділянці верхніх шийних дерматомів.
Правильній діагностиці мігрені сприяє: пароксизмальність головного болю; пульсуючий характер; гемікранічна локалізація; спадкова схильність; висока ефективність препаратів спорині і триптанів; відсутність органічної патології.

Лікування

Сучасна тактика лікування мігрені полягає в купіруванні приступу, а також у лікуванні хворого в міжнападний період з профілактичною метою та лікуванні супутних розладів.
Лікування нападу мігрені умовно поділяють на неспецифічну і специфічну терапію. До препаратів неспецифічної дії, які викликають аналгезію, відносяться прості і комбіновані анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби (НПЗ).
Із ненаркотичних анальгетиків, які потрібно приймати на самому початку нападу, є ацетилсаліцилова кислота 500-1000 мг, парацетамол у формі таблеток або ректальних свічок по 500 мг (максимальна добова доза 4 г). Ефективним є їх поєднання з кофеїном (0,04 г) у вигляді таблеток аскофен, комплексні препарати: седалгін, кофан.
Із групи НПЗ застосовують: напроксен (500-1000 мг) або діклофенак (50-100 мг), краще у формі ректальних свічок.
Потрібно пам’ятати, що тривалий та безконтрольний прийом цих фармакологічних препаратів веде до виникнення абузусного головного болю.
Для усунення нудоти та блювоти назначають протиблювотні засоби: метоклопрамід (церукал, реглан) у дозі 10-20 мг всередину, при необхідності парентерально чи у вигляді ректальних свічок.
При неможливості купірувати напад мігрені при допомозі ненаркотичних анальгетиків та НПЗ виникає необхідність у призначенні специфічних протимігренозних засобів: триптанів та препаратів спорині (дигідроерготаміну, ерготаміну), які здатні призупинити розвиток нападу мігрені без прямої анальгезуючої дії. Використовують 0,1% розчин гідротартрату ерготаміна по 15-20 крапель або 1-2 мг у таблетках, дигідроерготамін по 10-20 крапель в 1/2 склянки води, а також вводять довенно або дом’язово в початковій дозі 0,5 мг, назальний аерозоль дигідергот (дигідроерготаміна мезілат). Ректально ерготамін призначають у свічках по 2 мг, можливе повторне введення через 30-60 хв. (4 мг у день).
Більш ефективним є застосування ерготаміну у складі комбінованих препаратів: кофетамін, кофергот, а також номігрен.
Із групи селективних агоністів 5 НТ1 – серотонінових рецепторів застосовують: суматриптан (імігран) у дозі від 25 до 100 мг, у вигляді назального спрея (10-20 мг) і у розчині для підшкірного введення в спеціальних шприцах (по 6 мг). На українському фармацевтичному ринку представлений сумамігреном «Польфарма» у дозі 50 та 100 мг. золмітриптан (зоміг) у дозі 2,5-5 мг; наратриптан (нараміг) у дозі 2,5 мг у вигляді таблеток або 1,5 мг для підшкірного введення.
Лікування мігренозного статусу необхідно проводити в стаціонарних умовах, використовуючи наркотичні анальгетики, препарати ерготаміну, стероїди, седативні препарати, транквілізатори, нейролептики та дегідратаційну терапію.
У пацієнтів з мігренню потрібна оцінка необхідності призначення профілактичної (між приступами) терапії.
Загальноприйнятими показами для її призначення є:
1. Два напади і більше протягом місяця, які призводять до втрати працездатності протягом трьох днів і більше.
2. Наявність протипоказів або неефективність препаратів для купірування нападів мігрені.
3. Використання препарату для купірування нападу мігрені частіше двох разів у тиждень;
4. Рідкісні мігренозні стани, включаючи геміплегічну мігрень, мігрень з пролонгованою аурою або мігренозний інфаркт мозку.
Для профілактики нападів мігрені як препарати першої лінії терапії рекомендовані:
бета-адреноблокатори: пропранолол (анаприлін, обзідан, індерал). Лікування починають з призначення 10-20 мг двічі на день протягом 1-2 тижнів, досягаючи середньої дози 80-120 мг на добу за 3-4 прийоми. Можуть поєднуватись з трициклічними антидепресантами.
Антидепресанти:
- амітриптилін, починаючи з 12,5-25 мг на ніч, поступово підвищуючи дозу на 12,5-25 мг кожні 3-6 днів до 75-100 мг за 2-3 прийоми;
- селективні інгібітори оберненого захоплення серотоніну - прозак (флюоксетин) 20 мг в день, паксіл, сертралін (золофт);
Блокатори кальцієвих каналів – верапаміл (добова доза 120-240 мг), флунарізін (по 10 мг на добу);
Антиконвульсанти:
– вальпроати (депакін, конвулекс), вальпроат натрію в дозі 800-1500 мг на добу. Тривалість лікування 3-6 місяців, концентрація препарату у плазмі крові менше 50 мкг/добу;
– габапентін 600-1800 мг;
– топірамат 100-200 мг на добу.
З економічного погляду антиконвульсанти потрібно рекомендувати пацієнтам з частотою мігренозних приступів 10 і більше у місяць і при наявності коморбідних розладів (з епілепсією).

ЛІТЕРАТУРА
1. Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., Скоромец А.А. Мигрень (патогенез, клиника и лечение). – С.Пб.: С.П. мед. изд-во, 2001.-200с.
2. Григорова И.А., Лещенко К.А. Мигрень // Международный медицинский журнал.-2003.-№3.-С.34-39.
3. Современные представления о лечении и профилактике мигрени//Новые медицинские технологии.-2003.-№5-6.-С.45-49.
4. Филатова Е.Г., Климов М.В. Антиконвульсанты в профилактической терапии мигрени// Журнал неврапатол. и психатр. им. С.С. Корсакова. - 2003.-№ 10.-С.65-68.
5. Юрьева К.Л. Фармакологическое лечение мигрени// Український медичний часопис.-2004.-№ 1 (39).- С.13.
Інна Жовнір,
лікар відділення судинної неврології
Рівненської ЦМЛ